ABSTRACT


MAIN

  • I. 서론

  • II. 증례보고

  • Ⅲ. 총괄 및 고찰

  • Ⅳ. 결론

I. 서론

임플란트 치료가 상실치아를 대체하는 보편적인 치료법으로 자리잡은 만큼 환자들의 기대치도 높아졌다. 장기적인 기능의 유지뿐만 아니라 심미성과 빠른 치료기간 또한 환자들이 임플란트 치료를 결정하는데 있어 중요한 요소이다. 환자가 경험하는 수술 횟수를 줄이고, 생리적인 골 흡수 발생을 막고 더 나은 심미성 회복을 위해 발치 후 즉시 임플란트를 식립하는 개념이 생겨났으나 이러한 술식의 경우 장기적 성공을 위해서는 모든 경우에 적응증이 되고 있지는 않으며 보철물의 장착 시기 또한 세심한 계획 하에 이루어져야 한다1.

상악 전치부와 같이 심미성이 중요한 부위에서는 발치 후 치조제의 변화를 예측하고 발치 전에 수복을 위한 전략을 미리 세우는 것이 성공적인 심미수복을 위해 필요하다. 발치 전에 주변 치조골 흡수가 없었던 치아라 하더라도 발치 후에는 비가역적인 치조골 소실과 그로 인한 치조제 위축이 야기된다고 알려져 있다2. 그러므로 임플란트 치료계획을 세울 때는 발치 전의 치조골 상태가 아닌 발치 후 야기되는 치조제 흡수까지 고려하여 치조골 이식술 필요 유무를 결정해야 한다. 또한 치조골 소실이 이미 심하게 진행된 경우에, 심미수복을 위한 전략없이 전통적인 접근방법으로 시도할 경우 광범위한 치조골 이식술과 수회의 연조직 이식술이 필요한 경우가 많다. 또는 외과적 수술만으로는 심미성 회복이 어려워 일부는 pink porcelain을 이용하거나 길어진 임상 치관을 수용하는 등의 심미 보철을 타협하는 경우도 있다3.

심미적 임플란트를 위한 3차원적 요건으로 골, 연조직, 임플란트 식립 위치가 제안되었다4. 최적의 골과 연조직을 확립하고 임플란트를 정확한 위치에 식립하는 개념이다. 이후 4차원적 개념으로 적절한 치료 시간의 개념이 추가되었다5. 발치, 경조직과 연조직의 보존술 및 증강술, 임플란트 식립, 어버트먼트의 체결, 임시수복물로 연조직 형태형성, 최종 수복물 제작 및 합착의 시기를 언제로 할 것인가를 고민해야 한다는 것이다.

본 증례에서는 치근 외흡수, 치은 염증으로 순측 골판의 치조골 소실이 심한 상태의 상악 중절치를 가진 환자에서 상악 전치 발치 후 조기에 computer guided surgery를 통해 이상적인 위치에 임플란트를 식립하고 동시에 임시지대주를 연결하고 골유도재생술 및 즉시 고정성 임시수복을 시행함으로써 최종적으로 심미 수복을 달성한 증례를 제시한다.

II. 증례보고

만 19세 여자환자로 우측 상악 중절치의 잇몸 통증을 주소로 내원하였다. 임상검사 결과로는 해당치아의 순측 잇몸에 발적 및 부종이 관찰되고 다발성으로 누공이 형성되어 있었다. 잇몸을 촉진시 누공을 통하여 고름이 나오고 있었다. 치근단 방사선 사진 촬영 결과로는 부분치수절단술의 흔적이 있었으며 치근 흡수가 관찰되었다. 해당 치아는 환자가 어렸을 때 외상으로 치수 치료 및 레진 수복하여 사용 중인 상태였으나 현재는 재근관 치료를 하기가 어려워 가망 없음으로 판정 후 발치하기로 하였다(Fig. 1). 치주낭 탐침 결과 순측에 넓고 깊은 치주낭이 관찰되어 순측 치조골의 심각한 소실이 의심되었다. 발치전 항생제 및 소염제를 투약하여 치은 발적과 부종을 줄임으로써 발치 직후 나타날 수 있는 연조직의 위축을 최소화시키고자 하였다.

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Fig. 1

First visit (A) Clinical photo (B) Periapical radiograph.
Eun-Young Kwon et al. : Strategy of Esthetic Implant Restoration in Maxillary Anterior Teeth with Severely Resorbed Labial Bone Plate: A Case Report. Implantology 2019

일주일 후 발치를 시행하고 발치와의 육아조직을 완전히 소파한 후 발치와의 지혈과 연조직 상처치유 촉진을 위해 발치와에 콜라젠 스펀지(Teruplug, Terumo Co., Tokyo, Japan)를 삽입한후 봉합하였다(Fig. 2). 발치 당시 순측 골판은 치근단까지 소실된 상태임을 확인하였다. 치조골소실이 심하여 치조골의 치유가 완전히 일어난 3-6개월이후라도 임플란트 식립 시 골이식술을 피할 수는 없다고 판단되어, 연조직의 상처치유가 일어난 뒤 조기 접근법으로 진행하기로 하였다.

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Fig. 2

Collagen sponge insertion into the extraction socket. (A) Labial view (B) Incisal view.
Eun-Young Kwon et al. : Strategy of Esthetic Implant Restoration in Maxillary Anterior Teeth with Severely Resorbed Labial Bone Plate: A Case Report. Implantology 2019

발치 후 6주째 연조직 상처치유를 확인한 후 Cone beam computed tomography(CBCT)를 촬영하고 computer guided surgery를 위한 진단과정 및 3D 프린터를 이용한 수술용 스텐트(Oneguide, Osstem, Seoul, Korea)를 제작하였다(Fig. 3). 발치 후 8주째 일회법으로 임플란트 매식술을 시행하였다. 미리 제작해둔 수술용 스텐트의 완전한 적합을 확인한 후, 스텐트를 제거한 후 최소한의 절개를 시행하였다. 수직절개 없이 구개측에 치우친 치조정절개법으로 수평절개만을 이용하였으며 해당치아의 좌우측 인접 치아 한 개 까지만 수평절개를 연장하였다.

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Fig. 3

Six weeks later after extraction (A) Labial view (B) Incisal eviw (C) CBCT (D) Virtual implantation.
Eun-Young Kwon et al. : Strategy of Esthetic Implant Restoration in Maxillary Anterior Teeth with Severely Resorbed Labial Bone Plate: A Case Report. Implantology 2019

전층판막으로 치조점막 박리 후 순측으로 심각한 수평골 흡수를 관찰할 수 있었다. 수술용 스텐트를 다시 장착한 후 내부 연결형 임플란트(TSIIISA, Osstem, Seoul, Korea)를 술전에 계획한대로 이상적인 3차원적인 위치에 식립하였다(Fig. 4). 임플란트 식립 후 순측 골 열개가 관찰되었으며 치조골 이식술이 필요한 상태였다. 식립시 초기 고정력은 35 Ncm이었고, Implant stability quotient(ISQ) 값은 72로 즉시부하에 적합한 상태였다. 미리 제작해둔 환자맞춤형 어버트먼트를 20 Ncm의 체결강도로 연결한 후 골유도재생술을 시행하였다. 골 결손 부위에 혈액공급을 촉진하기 위해 피질골 천공을 하였다. 임플란트 식립을 위한 골 삭제시 채득된 자가골과 이종골(Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen, Swiss)을 골이식재로 이용하였고, 두겹의 차폐막(Bio-Gide, Geistlich, Swiss)을 순측 골이식재 상방에 위치시킨 후 봉합하였다. 일차봉합(primary closure)을 하지 않아도 되기 때문에 골막감장절개는 필요하지 않았다. 수술 당일 레진을 이용하여 고정성임시치아를 제작하였다(Fig. 5). 1주일간 항생제 및 진통소염제를 복용하였고, 술 후 부종이나 통증은 거의 없었다. 그리고 술 후 2주간은 0.1% Chlorhexidine을 이용하여 1일 2회 가글을 하도록 교육하고 2주 후 발사하였다. 6개월에 걸쳐 고정성 임시수복물을 수정하면서 치은 외형을 조정한 후 최종 수복물을 제작하였다. 인접한 상악 좌측 중절치는 치료기간 중 절단연이 파절되어 레진 수복을 하였으나 두 중절치의 근원심 폭경의 완전한 대칭을 이루지 못한 한계점은 관찰된다. 그러나 순측 치조 융선은 인접치아측 보다 더 풍융하였고, 순측 치경부 위치가 인접치아와 비슷하고 인접 치간 유두도 모두 채워진 상태로 수복을 완료하였고 환자는 만족하였다(Fig. 6).

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Fig. 4

One stage implantation with computer guided surgery (A) Surgical stent try-in (B) and (C) Flap reflection-labial and incisal view (D) Implant placement with surgical stent.
Eun-Young Kwon et al. : Strategy of Esthetic Implant Restoration in Maxillary Anterior Teeth with Severely Resorbed Labial Bone Plate: A Case Report. Implantology 2019

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Fig. 5

Guided bone regeneration and immediate fixed provisional crown delivered. (A) customized abutment was delivered. (B) autobone chip (C) overlying xenograft (D) two layered resorbable membrane (E) suture and immediate fixed provisional restoration.
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Fig. 6

Healing period (A)and (B) Stitch removal, labial and incisal view (C) and (D) One month later, labial and incisal view (E) and (F) Six months later, labial and incisal view.
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Ⅲ. 총괄 및 고찰

본 증례는 초진시에 염증과 순측 치조골 흡수가 심한 상악 중절치에서 전략적으로 접근하여 심미적인 임플란트 보철 수복을 완료할 수 있음을 제시한다(Fig. 7).

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Fig. 7

Clinical comparision (A) Initial visit (B) Final restoration.
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심미적 임플란트 수복물을 위한 요건으로는 충분한 양과 질의 연조직과 경조직, 임플란트 식립 위치, 보철물의 형태가 중요하다. 또한 심미적 임플란트의 실패요소로는 불규칙한 연조직 외형, 수술 반흔, 치간유두의 상실, 협측의 풍융도 상실, 연조직의 변색 등이 있다6.

건강한 치주조직의 손상을 막기 위하여 부종이나 조직팽창, 동통이 심한 농양의 초기 치료에 전신적 항생제 투여 후 급성 증상의 소실 후 기계적 처치를 할 것을 권장한다7. 따라서 항생제 투약으로 급성 염증을 완화시킨 후 발치하는 것이 치주조직 보존 측면에서 유리하다. 본 증례에서도 외상의 기왕력, 치근흡수 및 불완전한 근관 치료등의 문제들을 가지며 급성치주 농양이 존재하는 상태여서 발치 전 투약을 통해 급성 염증을 완화시켰으며, 콜라겐 스펀지를 발치와에 넣고 봉합하므로써 연조직 위축의 최소화를 도모하였다. 콜라겐은 쉽게 분해되고 흡수되면서 세포의 부착에 도움을 주고, 형성된 혈병의 안정성을 제공할 수 있어서 상처치유에 긍정적인 영향을 줄 수 있다8, 9.

본 증례에서는 연조직의 상처치유만 일어난 조기에 임플란트를 식립하였는데, 최근의 체계적 고찰 논문들에 따르면 심미성이 중요한 전치부에서 즉시 임플란트 식립은 두꺼운 생체타입의 치주조직을 가지고 순측 골 파괴가 없는 환자에서 제한적으로 시행하는 것이 바람직하다고 하였다10. 근관 감염 병소로 발치를 한 경우들에서 즉시, 조기, 지연법으로 임플란트를 식립한 후 변연골 흡수량을 전향적으로 측정해본 논문에 따르면 지연법으로 접근한 경우에서 가장 큰 변연골 흡수량을 나타내었다11. 또한 발치 후 조기에 임플란트를 식립하는 방법이 지연법과 비교했을 때 연조직과 경조직을 보존한다는 측면에서 장점을 제공할 수 있다고 한다12.

충분한 연조직과 경조직이 존재하더라도 임플란트의 식립 위치가 좋지 않으면 비심미적인 수복물이 야기된다4. 전치부에서 이상적인 임플란트 식립 위치란 임플란트 platform은 유리치은변연으로부터 2 mm 설측으로 위치하고, 임플란트 협측에 적어도 2 mm 이상의 치조골이 존재해야 하며, 자연치와 임플란트 사이에 최소 1.5-2 mm, 임플란트들 사이에 최소 3 mm 이상의 간격이 필요하다. 또한 수직적 깊이와 장축의 방향 또한 중요한 요소이다4. 순측골 흡수가 있는 경우에는 골의 경사가 있어서 골삭제나 임플란트 식립시 원하지 않는 방향으로 진행되는 경우가 많아서 이상적인 위치에 임플란트를 식립하는 것이 쉽지 않다. 본 증례에서는 발치 후에 촬영한 CBCT자료와 인상 채득 후 제작한 예비모델을 이용하여 Computer guided surgery 준비를 하였다. 심미적 보철물이 제작 가능한 이상적인 위치에 임플란트 식립을 하도록 수술용 스텐트를 이용하여 임플란트를 적절한 위치에 식립할 수 있었다. 또한 미리 제작해둔 환자 맞춤형 어버트먼트를 체결하였다. 현재까지 Computer guided surgery는 무절개수술방식에 이용되는 것으로 많이 알려져 있다13. 그러나 골유도재생술이 필요한 본 증례와 같이 판막을 형성하는 경우에도 유용하게 이용될 수 있다.

임플란트 심미수복을 위한 현재의 치료법에 관한 체계적 고찰을 시행한 논문에 따르면 적절한 초기고정이 나온다면 즉시 고정성 수복을 할 것을 권하고 있다14. 이회법으로 임플란트 치료를 진행한 경우에서 일회법에 비해 각화 치은의 높이가 감소할 수 있고15, 이회법으로 진행하는 동안 가철성 임시치아를 장착하는 경우보다 즉시 고정성 임시치아를 장착하는 경우에서 순측 치은 퇴축량이 적다고 한다16.

골유도재생술 후 판막으로 피개하고 봉합한 후 일차 치유를 유도한 다음 이회법으로 임플란트 치료를 진행하는 것이 보편적인 방법이지만, 자연치아에서 시도하는 조직유도재생술과 같이 임플란트에 체결한 어버트먼트에 판막이 고정이 잘되도록 한 후 일회법으로 진행한 본 증례에서도 이전의 증례들과 같이17 초기 실패는 없었고 치조제는 풍융하게 유지되었다. 또한 술 후 각화 치은 확보에도 유리하였으며 흡수성 차폐막을 이용한 일회법 수술로 추가적인 외과적 개입이 필요하지 않았다. 물론 조직학적인 평가를 하지 않은 한계점은 가지고 있다.

순측 치조골 흡수가 심한 경우에 임플란트 식립 후 자연치와 같은 심미수복을 달성하기란 쉽지 않은 일이다. 연, 경조직의 확보 방법, 이상적인 위치에 임플란트 식립을 가능하게 하고 최종 결과들을 성공으로 이루기 위한 각 처치의 적절한 시기를 술 전에 계획하는 전략을 가지고 접근해야 할 것으로 생각된다.

Ⅳ. 결론

본 증례에서는 치근 외흡수, 치은 염증으로 순측 골판이 모두 소실된 상악 중절치를 가진 환자에서 상악 전치 발치 후 조기에 computer guided surgery를 통해 이상적인 위치에 임플란트를 식립하고 동시에 임시지대주를 연결하고 골유도재생술 및 즉시 고정성 임시수복을 시행함으로써 최종적으로 심미 수복을 달성하였다.

Acknowledgements

본 연구는 2017년도 부산대학교 치과병원 임상연구비 지원으로 이루어졌음.

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