Ⅰ. 서론
부분 무치증은 제 3대구치를 제외한 6개 이상의 치아가 선천적으로 결손된 경우를 말한 다. 영구치에서 선천적 치아 결손은 상악과 하악에서 비슷한 빈도로 발생하며, 가장 흔한 결손치는 상악 측절치와 하악 제 2소구치라고 알려져 있으나, 인종, 지리적 여건에 따라 다양하게 나타난다1,2. 대부분의 부분 무치증 환자에서, 만기 잔존된 유치를 가지고 있으며, 저위교합같은 불안정한 교합을 가진다3. 또한 치아-치조골의 특징으로는 원추형 모양의 치관, 위축된 치조제, 비정상적인 마모, 깊은 수직 피개, 정중이개 등이 있으며, 안모의 특징은 후퇴된 상하악골, 하악골의 전방 회전, 낮은 하안모 길이, 깊은 비순각 등이 있다4.
이러한 선천적 치아 결손 환자에서의 치료는 크게 최소 침습적인 치료 방법과 적극적인 치료 방법 2가지로 생각할 수 있다. 첫 번째, 최소 침습적인 치료 방법은 만기 잔존된 유치를 보존하고, 교정적으로 공간을 폐쇄하는 방법이다. 하지만 이는 심미적인 만족을 얻기 힘들고, 장기간의 예후를 봤을 때 치근 흡수, 이차 우식 등 다양한 문제를 야기할 수 있어 주기적인 재치료의 가능성이 높다5. 두 번째, 적극적인 치료 방법으로 만기 잔존된 유치를 발거한 후 결손된 부위에 임플란트를 식립하고 고정성 보철을 수복할 수 있다.이 방법은 주기적인 재치료의 가능성은 적으나, 발거한 유치를 되돌릴 수는 없기 때문에 적절한 진단을 바탕으로 치료하여야 한다.
부분 무치증 환자에 있어 임플란트 치료는 유용한 치료 방법이 될 수 있다. Filius 등6은 부분 무치증 환자에서 임플란트를 이용한 구강 회복 증례에서 장기간 추적, 관찰한 결과 임상적으로 만족할만한 결과를 얻었음을 보고하였다. 하지만, 부분 무치증 환자는 영구치 치배의 부재로 인해 치조제가 위축되어 있어 임플란트 식립 시 주의해야 한다7. 적절한 위치에 임플란트를 식립할 수 없는 경우 골증대술이 필요한 경우도 있다.
본 증례는 부분 무치증 환자에서 만기 잔존된 유치의 발치 및 교정 치료를 선행하고 임플란트를 이용하여 전악 고정성 보철 수복하였으며, 기능적, 심미적으로 만족할만한 결과를 얻어 이를 보고하고자 한다.
Ⅱ. 증례 보고
본 증례는 15세 여자 환자로 치아가 고르지 못하다는 주소로 본원 교정과에 내원하였다. 초진 시 파노 라마 사진에서 유치(1E, 2E, 3C, 3D, 3E)가 만기 잔존되어 있었고, 다수 영구치(#12, 14, 15, 22, 25, 32, 33, 34, 35, 42, 43)가 결손된 상태였다(Fig. 1). 구강 내 소견으로 상악 전치부 치간 이개 존재하였고 원추형의 치관 형태를 가졌으며, 대구치부를 제외한 모든 치아에서 개교합 양상을 보였다. 상하악 모두 좁은 치열궁을 가졌고, 아말감으로 수복했던 유치(1E, 2E, 3D)는 2차 우식이 있었다(Fig. 2).적절한 전방 유도와 교합을 형성하고 심미적인 문제를 해결하는 것을 치료 목표로 설정하였으나, 유치를 보존하고 교정 치료하는 것만으로는 해결하기 어려울 것으로 판단하였다. 따라서 만기 잔존된 유치를 모두 발거 하고, 교정 치료를 통해 공간 확보 후 무치악 부위(#12, 15, 32, 33, 35)에 임플란트 식립을 동반한 보철 수복을 계획하였다.
먼저 본원 교정과에서 만기 잔존된 상악 우측 제2 유구치와 하악 좌측 제2 유구치를 발거한 후, #12, 15 무치악 부위 임플란트 식립을 위한 공간 확보 및 상악 전치부 치간 이개 해소를 위해 약 2년 10개월 간 교정 치료 진행하였다. 공간 확보 후 구강외과에서 #12, 15부위에 임플란트(#12: 3.0×10 mm, #15: 4.2×10 mm, ONEQ, Dentis, Daegu, Korea)를 식립하였고, 하악 좌측 유견치와 제1 유구치를 발거하였 다(Fig. 3). 보철과에 재내원하여 진단 및 재평가 시행하였다. 악관절 평가 시 특이사항은 없었으며, Willis 방법, 자유로 간격(freeway space) 등 평가 시 수직 고경의 소실은 보이지 않았고, 양측 대구치에서 적절한 수직고경을 유지하고 있었다. 진단을 위한 인상 채득, 안궁 이전 시행하고 반조절성 교합기에 부착하였다. 상실된 전방 유도를 회복하고 적절한 교합 및 심미를 위해 상,하악 전치 및 소구치와 깊은 우식으로 치료한 상악 양측 제1 대구치까지 수복하기로 최종 치료 계획을 수립하고, 좌,우측 측방운동 시견치유도교합, 전방운동 시 #11,21에 의한 전치유도 교합 교합 형성하여 진단 납형 형성하였다(Fig. 4).
남아있는 상악 좌측 제2 유구치를 발거하고, 상악은 양측 제 2대구치를 제외한 전 치아를, 하악은 좌측 중절치부터 우측 제2 소구치까지 지대치 삭제하고 진단 납형을 이용하여 제작한 1차 임시 수복물을 장착하였으며, #12, 15 임플란트는 나사 유지형태로 임시 수복하였다(Fig. 5). 1차 임시 수복은 약 6주간 사용하였으며, 사용 도중 우측 측방 운동 시 좌측 제2 대구치에서 교합 간섭이 발생하였다. 이를 해결하 면서 더욱 정교한 교합을 부여하고 임시 치아의 심미적인 형태를 개선하기 위해 2차 임시 수복을 진행 하기로 하였다. 교합조정을 시행하여 상악 우측 제 2대구치의 협측 교두각을 낮춘 후, 상악 우측 견치의 교두각을 약간 더 증가시킨 임시수복물을 제작하였다. 2차 임시수복물은 CAD/CAM(Computer-aided design/computer-aided manufacturing)을 이용하여 PMMA(Polymethyl methacrylate) 계열의 레진 블록(PMMA block, HUGE, Shandong, China)으로 제작하고 구강 내 장착하였다(Fig. 6). 2차 임시 수복 기간 동안 구강외과에서 #32, 35 부위에 임플란트(#32: 3.0×8 mm, ONEQ, Dentis, Daegu, Korea/ #35: 3.6×7 mm, Superline, Dentium, Seoul, Korea)를 식립하였으며, 약 2개월의 치유 기간 후 나사 유지형태로 임시 수복하였다.
약 12주간의 임시 수복 기간 동안 좌,우측 측방운동 시 견치유도교합 및 전방운동 시 #11,21에 의한 전치유도 교합 잘 유지되었으며, 환자가 기능적, 심미적으로 만족하여 최종 인상 채득하기로 하였다. 현재 임시 수복물 상태를 복제하기 위해 비가역성 하이드로콜로이드 인상재(Aromafine Plus, GC Co., Tokyo, Japan)로 인상 채득 후 안궁 이전 시행하였다. 부가중합형 실리콘 인상재(Aquasil XLV, Monophase, Dentsply, Milford, DE, USA)를 이용하여 임플란트와 지대치 인상 채득하였고, 교합 관계 채득은 자가중합형 아크릴릭 레진(Pattern resin LS, GC America Inc., Apsip, IL, USA)으로 제작한 bite-jig 및 실리콘 교합 인기재(O-Bite, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하였다(Fig. 7). 임시 치아 형태의 작업 모형 제작 후 교합기에 부착하고(Fig. 8), 맞춤형 절치 유도판을 제작하였으며, 지대치 상태의 주모형과 교차부착하였다. 임플란트에 티타늄 맞춤형 지대주(MIT, MIT Co., Yangsan, Korea)를 제작하고 (Fig. 9), 상,하악 전치부는 도재 전장관(IPS e.max ceram, ivoclar vivadent, Schaan, Liechtenstein), 상,하악 전치부 임플란트는 도재 전장 지르코니아, 나머지 구치부는 단일구조 지르코니아(Pre-shade blank MT, Upcera Co., Shenzhen, China)로 통상적인 방법에 따라 제작하였다. 임플란트 고정성 보철물은 RMGI(Resin-modified glass ionomer) 시멘트(FujiCEM2, GC Co., Tokyo, Japan)로, 자연치 고정성 보철물은 이중중합형 레진 시멘트(RelyX U200, 3M ESPE, St.Paul, MN, USA)로 합착하였다.
최종 치료 완료 후 교합분석장비(T-scan III, Tekscan Inc., Boston, MA, USA)를 이용하여 최대 교두 감합 시 안정적인 교합을 확인하였고, 저작기능과 심미에 모두 만족스러운 결과를 얻었다(Figs. 10, 11). 악관절을 안정시키고 새로 장착한 보철물의 보호를 위해 야간 보호 장치 제작하여 장착하도록 교육하 였다. 현재 6개월 경과 관찰하였고, 불편감 없이 적응 중이며 추후 주기적인 내원으로 정기적인 평가가 필요할 것으로 생각된다.
Ⅲ. 고찰
부분 무치증 환자의 치료는 소아치과, 교정과, 보철과, 구강외과의 협진이 중요하며, 보철적 치료만으로 이상적인 치료 결과를 얻기는 어렵다8. 최종적인 치료 계획을 위해 초진 시,만기 잔존된 유치의 발거 여부를 결정하고, 결손된 치아를 교정적으로 폐쇄할 것인지, 전통적인 보철물 또는 임플란트를 통해 공간을 수복할 것인지 혹은 교정적 방법과 보철적 방법 두 가지를 모두 이용해야 하는지 심미, 기능적으로 평가하여야 한다.
만기 잔존된 유치를 보존하고 교정적으로 공간을 폐쇄하는 방법은 임플란트를 식립하지 못하는 성장기 환자에서 좋은 치료 방법이 될 수 있다. 교정 치료를 통해 무치악 부위의 공간을 재분배하고 치축의 교정 및 치아를 이상적인 자리에 재위치 시킬 수 있다는 장점이 있다9. 그러나, 일반적으로 부분 무치증 환자의 치아 형태가 비정상적인 경우가 많아 비심미적이고, 전방 및 측방 유도 역할을 하기 어려우며 유치의 치근 흡수나 우식으로 인해 재치료가 필요한 경우가 많다. 반면에, 잔존된 유치를 모두 발거하고 임플란트 및 고정성 보철 치료하는 방법은 재치료의 가능성이 적고 심미적이나, 유치를 보존하는 방법과 달리 치료를 시작하면 되돌리기가 어렵고 성장기의 환자에겐 성인이 될 때까지 임플란트 수술이 불가능하다는 단점이 있다. 본 증례에서, 초진 시 대구치를 제외한 모든 치아가 개교합을 나타냈으며, 전치부 치아 형태가 원추형으로 최소 침습적인 방법만으로 치료할 경우 적절한 전방 유도 및 교합을 형성 하기 어렵고, 심미적인 문제가 있을 것으로 판단하였다. 또한 잔존 유치는 우식으로 치료한 경험이 있어 유치를 보존할 경우 장기간의 예후가 불량할 것으로 판단하였다. 따라서, 잔존된 유치를 발거하고 임플 란트를 동반한 고정성 보철 치료 계획하였고, 정중이개를 해소하고 적절한 임플란트 식립 공간을 확보 하기 위해 교정 치료를 선행하기로 하였다.
부분 무치증을 가진 환자에서 임플란트 식립 시 고려할 사항이 있다. 작은 근원심 치아 폭경, 좁은 치열궁을 갖는 특징이 있고, 위축된 치조제로 인해 협설폭 또한 얇은 특징이 있다7,10. 그래서 적절한 위치에 임플란트를 식립하기 어려운 경우가 많으며, 임플란트 식립 시 골증대술이 필요할 때가 많다. 그러나 증대된 골은 흡수에 취약하고, 장기간의 예후를 봤을 때 기존 골에 심었을 때보다 생존율이 낮은 것으로 보고되고 있다666. 상부 보철을 고려하였을 때, 적절한 위치에 식립할 수 있다면 작은 직경의 임플란트를 사용하는 것이 골 증대 후 큰 직경의 임플란트를 식립하는 것보다 추천된다고 하였다6. 본 증례에서도골 이식 없이 작은 직경의 임플란트를 식립하였다.
부분 무치증 환자에서의 치료는 현재 상태에 대한 적절한 진단이 중요하다. 환자의 나이, 결손된 치아의 위치 및 개수, 만기 잔존된 유치의 상태 등 다양한 요소를 고려해야 한다. 본 증례의 환자는 임플란트 식립 시 18세로 성장이 완료된 시기였으며, 일반적인 경우 남성은 25세, 여성은 17세까지 성인 성장률을 보인다고 하였다 11 . 또한, 여성의 경우 성장량이 상대적으로 적어 임플란트의 침하가 1 mm 이내라고 보고하였다11. 하지만, 본 증례에 경우에서도 치조골의 지연 성장 및 임플란트를 제외한 인접치아의 이동 가능성도 고려해 볼 수 있어, 주기적인 내원으로 교합이나 전치부 심미성 변화를 확인해야 할 것으로 사료된다.
Filius 등12은 부분 무치증 환자에서 임플란트를 이용한 치료가 장기간의 생존율, 환자의 만족도, 삶의 질에 좋은 결과를 나타낸다고 하였다. 본 증례에서도 잔존된 유치를 모두 발거하고 임플란트를 식립하여 공간을 수복하는 치료법을 선택하였다. 그러나 부분 무치증 환자에서 임플란트를 이용한 치료가 매우 만족도가 높은 치료이지만, 일반적인 환자들에 비해 임플란트 주위염, 임플란트 주위 점막염 같은 합병증에 더 많은 위험 요소를 가진다고 하였다 12 . 따라서, 장기간의 성공을 위해서는 지속적인 경과관찰로 유지 관리를 시행하는 것이 필수적이라고 사료된다.
